Γράφει η Άννα Σταυράκη
Ο έρπητας ζωστήρας αποτελεί μία συνηθισμένη ιογενή λοίμωξη του δέρματος και του νευρικού συστήματος που οφείλεται στον ιό της ανεμευλογιάς – έρπητα ζωστήρα και μπορεί να προσβάλλει όλες τις ηλικίες. Όταν νοσήσουμε από ανεμευλογιά ο υπεύθυνος ιός μεταναστεύει από το δέρμα και τους βλεννογόνους μέσω των αισθητικών νεύρων στα νευρικά κύτταρα των νωτιαίων γαγγλίων του νωτιαίου μυελού και τα αντίστοιχα αισθητικά γάγγλια των εγκεφαλικών νεύρων όπου παραμένει σε λανθάνουσα κατάσταση. Η ενεργοποίηση του ιού, είτε αυτόματα, είτε δευτεροπαθώς και ή έναρξη πολλαπλασιασμού του έχει σαν αποτέλεσμα την φλεγμονή και νέκρωση νευρικών κυττάρων των προσβεβλημένων νωτιαίων γαγγλίων και στην συνέχεια την μετανάστευση του ιού ξανά μέσω των αισθητικών νεύρων πίσω στο δέρμα με αποτέλεσμα την εμφάνιση του έρπητα ζωστήρα στο αντίστοιχο δερμοτόμιο (περιοχή του δέρματος που νευρώνεται από τον αντίστοιχο πρώτο αισθητικό νευρώνα). Στους παράγοντες που μπορούν να ενεργοποιήσουν τον ιό περιλαμβάνονται καταστάσεις που προκαλούν καταστολή του ανοσοποιητικού μας συστήματος όπως η μεγάλη σωματική κόπωση, η έντονη συναισθηματική φόρτιση, η λήψη ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, η ακτινοθεραπεία, η εκτεταμένη έκθεση στην ηλιακή ακτινοβολία «ηλιοθεραπεία», βαριές συστηματικές παθήσεις και βέβαια η μεγάλη ηλικία.
Από την στιγμή που θα νοσήσουμε από ανεμευλογιά η πιθανότητα να παρουσιάσουμε κάποια στιγμή στην ζωή μας έρπητα ζωστήρα είναι περίπου 20%. Συνήθως προσβάλλονται άτομα μεγαλύτερα των 50 ετών, προσβάλλονται όμως και τα παιδιά ιδιαίτερα αν περάσουν ανεμευλογιά μέσα στο πρώτο χρόνο της ζωής τους. Με την κυκλοφορία πλέον του εμβολίου ανεμευλογιάς – ζωστήρα είναι βέβαιο ότι στο μέλλον τα κρούσματα τόσο της ανεμευλογιάς όσο και του έρπητα ζωστήρα θα περιοριστούν τόσο στα παιδιά όσο και στους ενήλικες. Ο έρπητας ζωστήρας είναι μεταδοτική νόσος, ο ασθενής που νοσεί μπορεί να μεταδώσει τον ιό σε άλλο άτομο που δεν έχει νοσήσει από ανεμευλογιά, εφόσον έρθει σε άμεση επαφή με τις δερματικές αλλοιώσεις της νόσου.
Στην πρόδρομη φάση το 80% των ασθενών θα παρουσιάσει για 3-5 ημέρες συμπτωματολογία ιογενούς λοίμωξης με πυρετό, κεφαλαλγία και κακουχία. Πριν την εμφάνιση του εξανθήματος ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει ευαισθησία ή υπεραισθησία κατά μήκος ενός δερμοτομίου, πόνο, κνησμό ή αίσθημα καύσου. Ο πόνος αυτός συγχέεται με τον πόνο που προκαλούν άλλα νοσήματα όπως η πλευρίτιδα, το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ημικρανία και νοσήματα του γαστρεντερικού, με αποτέλεσμα σε αυτό το στάδιο της νόσου να δημιουργούνται διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα. Πολύ σπάνια ο πόνος δεν ακολουθείται από την εμφάνιση του τυπικού εξανθήματος στον έρπητα ζωστήρα χωρίς εξάνθημα.
ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ
Στα 2/3 των ασθενών η νόσος εμφανίζεται στα θωρακικά δερμοτόμια και στο 20% στην περιοχή της κεφαλής. Το χαρακτηριστικό ζωνοειδές εξάνθημα της νόσου εμφανίζεται σε ένα ή δύο παρακείμενα δερμοτόμια και ξεκινά σαν ερυθρές οιδηματώδεις πλάκες πάνω στις οποίες εμφανίζονται στην πορεία της νόσου ομάδες φυσαλίδων. Λίγες ημέρες μετά το περιεχόμενο των φυσαλίδων γίνεται θολερό και πυώδες οι οποίες στην συνέχεια, αφού σπάσουν, εφελκιδοποιούνται. Οι εφελκίδες αποπίπτουν μετά από δύο με τρεις εβδομάδες. Οι μισοί περίπου ασθενείς κατά την διάρκεια της νόσου παρουσιάζουν ιαιμία με αποτέλεσμα την εμφάνιση 10 έως 20 φυσσαλίδων σε περιοχές του δέρματος άσχετες με το προσβεβλημένο δερμοτόμιο.
Στους ανοσοκατεσταλμένους ασθενής η νόσος είναι βαρύτερη και διαρκεί περισσότερο, το εξάνθημα είναι περισσότερο εκτεταμένο, με αιμορραγικές φυσαλίδες και νέκρωση. Οι επιπλοκές της νόσου που περιλαμβάνουν : την μεθερπητική νευραλγία, τις δευτερογενείς βακτηριακές επιμολύνσεις, την επούλωση των δερματικών αλλοιώσεων με σχηματισμό ουλών, την μηνιγγοεγκεφαλίτιδα, τις παραλύσεις νεύρων, την πνευμονίτιδα και ηπατίτιδα, είναι συχνότερες σε αυτή την ομάδα ασθενών. Η νόσος μετά την αποδρομή της δεν καταλείπει ανοσία.
Ο οφθαλμικός έρπητας ζωστήρας οφείλεται στην προσβολή του οφθαλμικού νεύρου (κλάδου του τριδύμου νεύρου), από τον ιό της ανεμευλογιάς ζωστήρα. Το εξάνθημα εντοπίζεται στο μέτωπο, τα βλέφαρα και σε ορισμένες περιπτώσεις στον κερατοειδή. Αφορά το 7% του συνόλου των ασθενών με έρπητα ζωστήρα και περίπου οι μισοί από αυτούς θα παρουσιάσουν επικίνδυνες οφθαλμικές επιπλοκές που μπορούν να οδηγήσουν και στην απώλεια της όρασης στο προσβεβλημένο μάτι . Συνιστάται η εξέταση και αντιμετώπιση από οφθαλμίατρο.
Ο ωτικός έρπητας ζωστήρας οφείλεται στην προσβολή των γαγγλιακών κυττάρων του 7ου(προσωπικού) και 8ου(ακουστικού) κρανιακού νεύρου και συνήθως συνδυάζεται με ωτικό πόνο, βαρηκοΐα, απώλεια της γεύσης στο πρόσθιο τρίτο της γλώσσας, ίλιγγο και περιφερική πάρεση του προσωπικού νεύρου (σύνδρομο Ramsay – Hunt). Η ασθένεια εκδηλώνεται με φυσαλίδες στον έξω ακουστικό πόρο, την εξωτερική επιφάνεια της τυμπανικής μεμβράνης και στην περιοχή του ωτικού πτερυγίου. Οι φυσαλίδες υποχωρούν πολύ γρήγορα και για τον λόγο αυτό συχνά δεν βρίσκονται κατά την εξέταση. Η πάρεση του προσωπικού νεύρου είναι το συνηθέστερο σύμπτωμα και η πρόγνωση της είναι επιφυλακτική αφού στις μισές περιπτώσεις παραμένει μόνιμα. Συνιστάται η γρήγορη έναρξη ενδοφλέβιας αντιικής θεραπείας σε συνδυασμό με την χορήγηση στεροειδών.
Η γρήγορη διάγνωση της νόσου με βάση το ιστορικό του ασθενούς και την κλινική εξέταση είναι πολύ σημαντική αφού η απόφαση για την έναρξη συστηματικής θεραπείας θα πρέπει ληφθεί άμεσα. Επιβοηθητικά για την διάγνωση θα λειτουργήσει η άμεση μικροσκόπηση υγρού και υλικού που λαμβάνεται από τον πυθμένα των φυσσαλίδων (Tzank test), ορολογικές εξετάσεις που αφορούν τον προσδιορισμό των ειδικών ανοσοσφαιρινών του ιού (ανίχνευση IgM και IgA αντισωμάτων) χρήσιμη σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς και βέβαια όπου υπάρχει η δυνατότητα η χρήση ειδικής μεθόδου μοριακής βιολογίας της PCR.
Η συχνότερη και σημαντικότερη επιπλοκή του έρπητα ζωστήρα είναι η μεθερπητική νευραλγία δηλαδή πόνος που επιμένει στην προσβεβλημένη περιοχή για περισσότερο από 4 εβδομάδες, ή που εμφανίζεται για πρώτη φορά μετά από 4 εβδομάδες. Το 10-20% των ασθενών με έρπητα ζωστήρα όλων των ηλικιών θα προσβληθούν από μεθερπητική νευραλγία. Το ποσοστό αυτό αυξάνει με την ηλικία του ασθενούς και φθάνει στο 73% σε ασθενείς μεγαλύτερους των 70 ετών. Η επιπλοκή αυτή εμφανίζεται συχνότερα στις γυναίκες και σε ασθενείς που έχουν προσβληθεί από οφθαλμικό έρπητα ζωστήρα.
Ο πόνος της μεθερπητικής νευραλγίας είναι συνήθως πολύ έντονος, δεν υποχωρεί, εμποδίζει τον ύπνο και εξουθενώνει τους ασθενείς. Συνήθως συνδυάζεται με έντονη υπεραισθησία και αίσθημα κνησμού στην προσβεβλημένη περιοχή.
ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η θεραπεία της νόσου έχει σαν σκοπό : 1)την υποχώρηση του πόνου της οξείας φάσης με την συμπτωματική χορήγηση αναλγητικών, 2)την ελάττωση του αισθήματος κνησμού με την χορήγηση αντιισταμινικών, 3)τον περιορισμό της έκτασης και της διάρκειας παραμονής των δερματικών αλλοιώσεων και 4)την πρόληψη της μεθερπητικής νευραλγίας.
Η τοπική θεραπεία εξαρτάται από το στάδιο του εξανθήματος, αρχικά εφαρμόζονται υγρά επιθέματα ή λοσιόν καλαμίνης με σκοπό την ξήρανση των φυσαλίδων και την αντισηψία και στην συνέχεια αλοιφή αντιβιοτικού για την αφαίρεση των εφελκίδων και την αντιμετώπιση πιθανών δευτερογενών επιμολύνσεων. Η τοπική αντιική θεραπεία δεν έχει καμία ένδειξη στην αντιμετώπιση της νόσου με εξαίρεση την οφθαλμική προσβολή και εκεί όμως πάντα θα πρέπει να συνδυάζεται με συστηματική αγωγή.
Παρότι ο έρπητας ζωστήρας αποτελεί αυτοπεριοριζόμενη νόσο η συστηματική αντιική θεραπεία έχει αποδειχθεί πως περιορίζει την διάρκεια της νόσου και επιταχύνει την επούλωση των δερματικών αλλοιώσεων και θα πρέπει να χορηγείται στις περιπτώσεις εκείνες που αναμένεται επιπλεγμένη κλινική πορεία.
Η συστηματική αντιική θεραπεία συνιστάται απόλυτα στους ασθενείς που είναι μεγαλύτεροι των 50 ετών, σε ανοσοκατεσταλμένους και πάσχοντες από νεοπλασματικές νόσους, σε ασθενείς με προσβολή κρανιακών νεύρων (οφθαλμικός και ωτικός ζωστήρας) καθώς και σε ασθενείς με βαριά ατοπική δερματίτιδα ή εκτεταμένο έκζεμα. Η επιτυχία της αντιικής θεραπείας εξαρτάται άμεσα από τον χρόνο έναρξης της που σε κάθε περίπτωση θα πρέπει να είναι μικρότερος των 72 ωρών από την έναρξη των δερματικών εκδηλώσεων.
Συνολικά τέσσερα διαφορετικά αντιικά φάρμακα κυκλοφορούν στην Ελλάδα : η ασυκλοβίρη , η βαλασυκλοβίρη, η φαμσυκλοβίρη και πρόσφατα η μπριβουδίνη. Η βαλασυκλοβίρη και η φαμσυκλοβίρη αποτελούν μέχρι σήμερα τα συχνότερα χορηγούμενα από του στόματος αντιικά φάρμακα για την θεραπεία της νόσου αφού τόσο οι φαρμακοκινητικές τους ιδιότητες, όσο και η βιοδιαθεσιμότητα τους και το εύκολο δοσολογικό σχήμα τα καθιστούν ανώτερα από την ασυκλοβίρη, τα δύο πρώτα χορηγούνται από το στόμα 3 φορές την ημέρα για 7 ημέρες ενώ αντίστοιχα η ασυκλοβίρη θα πρέπει να χορηγείται 5 φορές την ημέρα.
ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ

Το νεότερο από τα αντιικά φάρμακα, η μπριβουδίνη, έχει το μεγάλο πλεονέκτημα σε σχέση με τα υπόλοιπα να χορηγείται μόνο μία φορά ημερησίως με ισοδύναμη αντιική δράση. Στις λοιμώξεις από τον ιό του έρπητα ζωστήρα-ανεμευλογιάς η μπριβουδίνη έχει καταδείξει σε μελέτες την ίδια αποτελεσματικότητα με την φαμσυκλοβίρη και σαφώς ανώτερη από την ασυκλοβίρη στην πρόληψη της μεθερπητικής νευραλγίας, ταυτόχρονα όμως έχει και το μεγάλο προτέρημα, ιδίως για τα άτομα μεγαλύτερης ηλικίας, του απλού δοσολογικού σχήματος : ένα χάπι την ημέρα. Η μπριβουδίνη σε αντίθεση με την ασυκλοβίρη στερείται νεφροτοξικότητας. Δεν θα πρέπει να χορηγείται στις εγκύους, τις θηλάζουσες μητέρες καθώς και σε ασθενείς που λαμβάνουν το φάρμακο 5-φλουορακίλη.

Για την αντιμετώπιση των ανοσοκατεσταλμένων ασθενών με έρπητα ζωστήρα θεραπεία εκλογής αποτελεί ακόμη η ενδοφλέβια αγωγή με ασυκλοβίρη. Σε μελέτη του 1995 σε ανοσοκατεσταλμένους ασθενείς οι Wutzler και συνεργάτες κατέδειξαν ότι η χορήγηση μπριβουδίνης από το στόμα σε αυξημένη δόση, 125mg τέσσερεις φορές την ημέρα, ήταν ισοδύναμη με την ενδοφλέβια χορήγηση ασυκλοβίρης 10mg/kg τρεις φορές την ημέρα, όσον αφορά την υποχώρηση των συμπτωμάτων της οξείας λοίμωξης. Αντίστοιχες μελέτες με την φαμσυκλοβίρη και βαλασυκλοβίρη δεν έχουν ακόμη γίνει.

Η ταυτόχρονη χορήγηση στεροειδών με την αντιική θεραπεία περιορίζει την διάρκεια της νόσου και την ένταση του οξέος πόνου χωρίς όμως να έχει καμία επίδραση στην συχνότητα εμφάνισης μεθερπητικής νευραλγίας και θα πρέπει να αποφεύγεται για τον κίνδυνο των επιπλοκών της συστηματικής χορήγησης στεροειδών.

Η θεραπεία της μεθερπητικής νευραλγίας είναι δύσκολή και πολλές φορές προβληματική, θα ξεκινήσει με την χορήγηση ενός απλού αναλγητικού όπως η παρακεταμόλη, ή ενός συνδυασμού της παρακεταμόλης με κωδεΐνη. Σε περίπτωση μη ανταπόκρισης μπορεί να ακολουθήσει η χορήγηση ενός ισχυρού οπιοειδούς αναλγητικού. Σε εμμένουσα μεθερπητική νευραλγία υπάρχει η δυνατότητα συνταγογράφησης συνδυασμού αναλγητικών με αντιεπιληπτικά, ή με αντικαταθλιπτικά φάρμακα. Στη τοπική θεραπεία έχει θέση η κρέμα καψαϊσκίνης η οποία όμως θα πρέπει να εφαρμόζεται αρκετές φορές την ημέρα και για ημέρες για να αποδώσει. Περιπτώσεις που δεν απαντούν σε αυτά τα σχήματα θα πρέπει να αντιμετωπίζονται στα ειδικά ιατρεία πόνου όπου μπορεί να γίνει έγχυση αναισθητικού στα συμπαθητικά νεύρα, διαδερμική ηλεκτρική νευρική διέγερση, και εφόσον κριθεί απαραίτητο ειδικές νευροχειρουργικές επεμβάσεις.
Σε αντίθεση με την ανεμευλογιά ο έρπητας ζωστήρας της εγκύου δεν αποτελεί συνήθως κίνδυνο για το έμβρυο. Η ενδοφλέβια χορήγηση ασυκλοβίρης σπάνια έχει ένδειξη.
Ο ιός της ανεμευλογιάς – έρπητα ζωστήρα μπορεί να αποκτήσει αντοχή στα συνηθισμένα αντιικά φάρμακα. Ανθεκτικές περιπτώσεις έχουν αναφερθεί σε ασθενείς με HIV λοίμωξη, με χρόνια λοίμωξη από τον ιό της ανεμευλογιάς – έρπητα ζωστήρα που ελάμβαναν για μεγάλα χρονικά διαστήματα ασυκλοβίρη. Στις περιπτώσεις αυτές η μοναδική θεραπευτική εναλλακτική λύση είναι η ενδοφλέβια χορήγηση φοσκαρνέτης ή σιντοφοβίρης.